• 06 LUT 17
    WZWC – początek końca

    WZWC – początek końca

    WZWC – początek końca

    Wirus HCV został odkryty w 1989r. Po ponad 20 latach intensywnych i skomplikowanych badań nad jego budową oraz nad stworzeniem skutecznego i bezpiecznego dla pacjentów leku –  medycyna zdobyła ewidentną przewagę nad zakażeniem.

    Wirusowe zapalenie wątroby C (WZWC), zwane potocznie żółtaczką wszczepienną,  jest chorobą wywoływaną przez wirusa HCV.  Jak każdy wirus, HCV zbudowany jest z otoczki, wewnątrz której  zabezpieczony jest materiał genetyczny, w tym przypadku RNA. W zależności od układu kwasów nukleinowych tworzących RNA wirusa wyróżniamy 6 głównych podtypów, tzw genotypów: 1,2,3,4,5,6. W Polsce dominuje genotyp 1.

    Według szacunkowych danych Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) na świecie zakażonych jest ok. 170 milionów ludzi. Badania przeprowadzone w ostatnich latach w Polsce na dużych grupach zdrowych ochotników wykazały obecność materiału genetycznego wirusa we krwi u 0,6%  osób testowanych, co pozwala obliczyć, że liczba osób zakażonych wirusem HCV w Polsce wynosi ok. 200 tys., z czego świadomych zakażenia jest mniej niż 40 tys. chorych. Tak duża dysproporcja wynika z bezobjawowego przebiegu zakażenia HCV. Zakażenie wykrywane jest najczęściej przypadkowo, w toku przygotowań do zaplanowanego leczenia operacyjnego lub leczenia inwazyjnego. Podstawowym i przesiewowym badaniem jest test serologiczny, tj. badanie krwi, które potwierdza obecność przeciwciał przeciwko HCV (anty-HCV).  Zaleca się, by badanie takie przeprowadzać rutynowo w tak zwanych grupach ryzyka, to znaczy wśród ludzi, u których jest istotnie zwiększone ryzyko zakażenia. Należą do nich pacjenci dializowani, biorcy przeszczepów czy po przetoczeniach krwi, osoby korzystające ze studiów tatuażu czy piersingu, pracownicy służby zdrowia, osoby podejmujące ryzykowne zachowania seksualne, więźniowie. Zdarza się, iż otrzymany wynik jest fałszywie dodatni, to znaczy reaktywny, mimo braku kontaktu krwi pacjenta z wirusem HCV. Może to wystąpić u osób z obniżoną odpornością (polekową czy w przebiegu zakażenia HIV), z chorobami autoimmunologicznymi, szczepionych przeciwko grypie i u ciężarnych. Metodą rozstrzygającą wówczas jest oznaczenie materiału genetycznego wirusa, tj. HCV RNA we krwi pacjenta. Wynik fałszywie ujemny, tj. niereaktywny, mimo obecnego zakażenia, zdarza się obecnie bardzo rzadko ze względu na dobrą jakość testów immunologicznych stosowanych w laboratoriach. Do zakażenia HCV dochodzi drogą krwiopochodną, czyli wówczas, gdy krew osoby zdrowej ma kontakt z krwią osoby zakażonej. Bardzo rzadko zdarza się zakażenie drogą seksualną. Natomiast nie jest możliwe zakażenie przez codzienny kontakt, dotyk, podczas korzystania z tych samych sztućców, sanitariatów ani przez mleko matki.

    Uważa się, że ok. 30% ostrych zakażeń ustępuje samoistnie, czyli dochodzi do eliminacji wirusa z organizmu bez pomocy żadnych leków. Najbardziej skuteczną strategią w walce z drobnoustrojami jest profilaktyka. Niestety do tej pory nie udało się stworzyć szczepionki skutecznej przeciwko HCV. Wynika to z dużej zmienności genetycznej wirusa i łatwości w powstawaniu mutacji, czyli błędów genetycznych, powodujących nierozpoznawalność białek wirusa przez ludzki układ odpornościowy.

    Od lat 90-tych prowadzono badania nad lekiem eliminującym HCV. W pierwszej kolejności wprowadzono interferon alfa w postaci zastrzyków, który stymuluje ludzki układ odpornościowy, dający ok. 15%  wyleczeń. Następnie do interferonu dołączono drugi lek – tabletki rybawiryny, które zwiększały szanse powodzenia terapii do 50%.  Było to jednak długotrwałe, 48-tygodniowe leczenie, w czasie którego pacjenci musieli codziennie przyjmować co najmniej 5 tabletek i raz w tygodniu wykonać zastrzyk z interferonu. Obciążone było wieloma działaniami niepożądanymi, które w części przypadków wymuszały przerwanie terapii. Pacjenci skarżyli się na osłabienie, gorączkę, bóle mięśniowo-stawowe, bóle brzucha, chudnięcie, łysienie, dodatkowo występowały u nich niedokrwistość, leukopenia i małopłytkowość. W roku 2011 pojawiły się dwa leki nowej generacji: boceprewir i telaprewir, o bezpośrednim działaniu przeciwwirusowym. Dzięki nim skuteczność terapii sięgnęła 75%. Niestety, należało codziennie przyjmować co najmniej 6 dodatkowych tabletek, oprócz interferonu i rybawiryny. Największą wadą tego leczenia była istotnie większa ilość działań niepożądanych (wysypki, osłabienie, niedokrwistość). Ponadto taki schemat terapii dostępny był tylko dla chorych z genotypem 1 i zaawansowanym włóknieniem wątroby. Te 2 pierwsze leki były zapowiedzią rewolucji, która na naszych oczach dokonuje się w leczeniu zakażeń HCV. Aktualnie na świecie zarejestrowanych jest 12 preparatów o bezpośrednim działaniu przeciwwirusowym, a kolejne leki oczekują już na rejestrację w Europie i Stanach Zjednoczonych. Są to tabletki, często zawierające po 2 czy 3 substancje czynne, dawkowane raz lub 2 razy dziennie, bez konieczności stosowania specjalnej diety, a czas terapii został skrócony do 24, 12 lub 8 tygodni. Największą jednak zaletą nowych leków jest ponad 90% skuteczność oraz bardzo dobra tolerancja leczenia. Działania niepożądane zgłaszane są rzadko, i zwykle są to bóle głowy i osłabienie. Największą zaś wadą tych terapii, istotnie ograniczających dostęp na całym świecie, jest cena. Koszt jest tak wysoki, że nawet w krajach Europy Zachodniej tworzone są specjalne programy kwalifikujące chorych do leczenia.

    W Polsce od listopada 2015r. w ramach programu lekowego NFZ całkowitą refundacją objęte są następujące leki: Viekirax (składający się z ombitaswiru, parytaprewiru, rytonawiru) z Exvierą (dazabuwir), Harvoni (sofosbuwir z ledipaswirem), Sovaldi (sofosbuwir) i Daklinza (daklataswir). Terapia dobierana jest indywidualnie do pacjenta, tzn. „szyta na miarę”. W wyborze schematu i czasu leczenia uwzględnia się genotyp wirusa, stopień uszkodzenia wątroby, liczba kopii wirusa w momencie rozpoczynania terapii oraz inne współtowarzyszące choroby i stosowane leki, ze względu na potencjalne interakcje lekowe. W przypadku, gdy zakażenie HCV leczone jest już w okresie marskości wątroby do terapii dodawana jest rybawiryna. W sytuacji zakażenia najbardziej popularnymi w Polsce genotypami terapie są „bezinterferonowe”, natomiast w przypadku innych genotypów istnieje konieczność leczenia uzupełnianego o interferon. Na refundację w NFZ oczekują kolejne leki: Zepatier (elbaswir i grazoprweir) oraz Epclusa (sofosbuwir z welpataswirem). Sofosbuwir i daklataswir oraz przede wszystkim sofosbuwir i welpataswir to pierwsze leki skuteczne wobec wszystkich genotypów HCV.

    Szacuje się, że wobec dość łatwego dostępu chorych do nowoczesnego leczenia przeciwwirusowego w Polsce już niedługo problem zakażenia HCV stanie się marginalny. Leczenie rozpoczęto od osób o najpoważniejszym stopniu uszkodzenia narządu, kwalifikowanych do przeszczepienia wątroby. Obecnie terapię stosują chorzy o małym stopniu włóknienia. W obu przypadkach po wyleczeniuatarzyna Klimowicz 16.40 ej poryHCVhłąń niepożądanych. u. dziś znymi ibezpiecznymi widoczna jest zdecydowana poprawa. Nawet uszkodzona wątroba ale już bez wirusa zdolna jest do bardzo dużej, a nawet całkowitej regeneracji.

    Zaczynaliśmy od terapii, której skuteczność wynosiła poniżej 15%. Następnie dodawane były kolejne leki, gdzie dzienna liczba tabletek sięgała 17 sztuk i do tego konieczna była cotygodniowa iniekcja interferonu, a ilość działań niepożądanych nierzadko była przyczyną przerwania terapii. Dziś stosujemy 1 tabletkę tylko przez 8 tygodni, z ponad 99% skutecznością i bez działań niepożądanych. Jesteśmy świadkami wielkiego przełomu, który w realny sposób przynosi korzyść nie tylko pacjentom, ale przełoży się korzystnie na budżet systemów zdrowotnych wielu krajów.

     

     

    Lek. Katarzyna Klimowicz

    Specjalista chorób wewnętrznych, hepatolog